Estresse crônico: como avaliar e manejar na clínica com adultos

"Estou estressado" é uma das frases mais ouvidas no consultório, e justamente por isso corre o risco de ser pouco investigada. Filgueiras e Hippert (1999) observam que o conceito de estresse passou a fazer parte do senso comum e que os meios de comunicação o divulgam de forma indiscriminada, o que gera confusão sobre seu significado.

Os autores mostram que a definição ainda é imprecisa e que há diferentes formas de conceituá-lo. Para a clínica, uma referência útil é a de Marilda Lipp, citada por Filgueiras e Hippert (1999) e por Freitas, Calais e Cardoso (2018): o estresse é uma reação psicológica, com componentes emocionais, físicos, mentais e químicos, a estímulos que irritam, amedrontam, excitam ou confundem a pessoa.

Fala-se em estresse crônico quando essa reação se prolonga porque os estressores persistem ou porque a pessoa não consegue se recuperar entre um evento e outro. Freitas e colaboradores (2018) registram que o estresse crônico, mesmo em baixo nível, tem sido associado a vários problemas de saúde.

Filgueiras e Hippert (1999) descrevem a proposta pioneira de Hans Selye, que definiu o estresse a partir de sua dimensão biológica, como um estado que se manifesta pela Síndrome Geral de Adaptação. Essa síndrome se desenvolve em três fases:

• Alarme: caracterizada por manifestações agudas.
• Resistência: as manifestações agudas desaparecem enquanto o organismo tenta se adaptar.
• Exaustão: as reações da primeira fase voltam e pode haver colapso do organismo.

Freitas e colaboradores (2018) explicam que Lipp e Malagris propuseram uma quarta fase, a de quase-exaustão, que antecede a exaustão. Nela, o organismo já não consegue manter o equilíbrio nem lutar contra o estressor, a pessoa se debilita e surgem doenças, embora ainda consiga realizar suas atividades cotidianas. Esse modelo é chamado de quadrifásico.

A fase de quase-exaustão é especialmente relevante para a clínica do estresse crônico: muitos pacientes chegam ao consultório nesse ponto, ainda funcionando, mas com sinais claros de desgaste físico e emocional.

Segundo Filgueiras e Hippert (1999), Lipp distingue o nível de estresse necessário para o bom desempenho (eustresse) do nível excessivo ou insuficiente (distresse). A autora considera tanto as características reais dos estímulos quanto a interpretação que a pessoa dá a eles, interpretação que depende do repertório aprendido ao longo da vida.

Os autores também apresentam a definição de Rodrigues, para quem o estresse é uma relação particular entre a pessoa, seu ambiente e as circunstâncias, avaliada como ameaça ou como algo que exige mais do que seus recursos. Nessa visão biopsicossocial, os estressores podem ser externos, como o trabalho, ou internos, como pensamentos, emoções e fantasias. A probabilidade de adoecer dependeria de como a pessoa avalia e enfrenta o estímulo, além de sua vulnerabilidade orgânica.

Filgueiras e Hippert (1999) citam ainda o conceito de coping de Lazarus: o conjunto de mecanismos que a pessoa usa diante dos agentes estressores, representando a forma como cada um avalia e lida com essas agressões. Para o psicólogo, essa é a porta de entrada da intervenção: nem sempre é possível eliminar o estressor, mas quase sempre é possível trabalhar a avaliação e o enfrentamento.

Freitas e colaboradores (2018) mencionam, com base na literatura que revisaram, debilidades físicas associadas ao estresse, como úlceras estomacais, aumento da pressão arterial, perda de sono e problemas articulares. Também apontam que o estresse frequentemente vem acompanhado de sintomas de ansiedade.

Na prática, o psicólogo deve ficar atento a um conjunto de sinais que se mantêm por semanas ou meses:

• cansaço que não melhora com descanso, alterações de sono e tensão muscular;
• irritabilidade, dificuldade de concentração e sensação de estar sempre "no limite";
• redução do prazer em atividades e do tempo dedicado a vínculos;
• queixas físicas recorrentes, que exigem avaliação médica para afastar outras causas.

Quando o estresse está ligado ao trabalho e vem acompanhado de exaustão emocional e distanciamento, vale investigar a hipótese de burnout. A sobreposição com transtornos de ansiedade e depressão também precisa entrar no diagnóstico diferencial.

Filgueiras e Hippert (1999) descrevem que, no tratamento proposto por Lipp, a primeira etapa é o levantamento dos sintomas presentes, considerando tipo, intensidade e frequência, incluindo sintomas físicos e mentais. Na entrevista, algumas perguntas ajudam a organizar esse levantamento:

• Há quanto tempo você se sente assim? Houve um começo identificável?
• Quais são as principais fontes de pressão hoje: trabalho, família, finanças, saúde?
• O que você sente no corpo? E no humor, no sono, na concentração?
• O que você faz quando se sente sobrecarregado? Isso ajuda?
• Ainda consegue fazer suas atividades? O que deixou de fazer?

A última pergunta ajuda a estimar a fase em que o paciente se encontra, de acordo com o modelo de Lipp descrito por Freitas e colaboradores (2018). No estudo desses autores, foi usado o Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp para identificar presença de estresse, fase e predominância de sintomas físicos ou psicológicos. Se o psicólogo considerar o uso de qualquer instrumento, deve conferir antes o status atualizado no SATEPSI, conforme a Resolução CFP 31/2022, e seguir os princípios de avaliação psicológica.

Filgueiras e Hippert (1999) relatam que Lipp recomenda o tratamento comportamental do estresse excessivo em três frentes:

1. ajudar o cliente a desenvolver estratégias para modificar sua interpretação dos estressores;
2. ajudar no desenvolvimento de táticas para reduzir a reação psicofisiológica excessiva;
3. ajudar na implementação de técnicas apropriadas de expressão e utilização das respostas de estresse.

Segundo os autores, depois do levantamento de sintomas, há uma etapa de discussão com o cliente sobre o conceito de estresse, a resposta de estresse e a importância das ideias irracionais. O tratamento propriamente dito inclui treino de relaxamento, modificação de verbalizações inadequadas, reestruturação de crenças irracionais, desenvolvimento de métodos de resolução de problemas, programação de atividades físicas e recomendações alimentares.

Esse roteiro tem a vantagem de ser concreto e de envolver o paciente como agente ativo. As recomendações de atividade física e alimentação devem ser feitas em articulação com profissionais das áreas correspondentes.

A primeira frente se apoia na ideia, descrita por Filgueiras e Hippert (1999), de que a interpretação do estímulo participa da determinação do distresse. Na prática, o psicólogo pode:

• identificar com o paciente os pensamentos que aparecem diante de cada estressor, como "se eu não fizer tudo hoje, vou ser demitido";
• examinar as evidências e as alternativas, separando o que é exigência real do que é cobrança interna;
• trabalhar crenças sobre desempenho, controle e responsabilidade, frequentes em quem vive sob estresse prolongado;
• usar resolução de problemas para os estressores que podem ser modificados.

Ferramentas como o registro de pensamentos disfuncionais ajudam a estruturar essa etapa.

Para a segunda frente, o relaxamento é uma das técnicas mais estudadas. Freitas e colaboradores (2018) investigaram os efeitos do relaxamento progressivo de Jacobson, adaptado por Sandor, com professores de escolas públicas. O grupo que participou de seis encontros de treino teve redução significativa nas medidas de estresse no pós-teste, enquanto as mudanças em ansiedade, percepção de estresse no trabalho e qualidade de vida indicaram tendência de melhora, sem significância estatística.

No estudo, cada encontro focava regiões diferentes do corpo: braços, pernas, abdômen e pescoço, testa, olhos e imaginação visual, e órgãos da fala. Na clínica, esse formato pode inspirar um treino gradual:

• explicar o objetivo e combinar um local tranquilo;
• treinar uma região do corpo por vez, alternando tensão leve e relaxamento;
• orientar a prática diária em casa, com registro do nível de tensão antes e depois;
• adaptar para pacientes com dor ou limitações físicas, evitando tensionar regiões sensíveis.

Práticas de mindfulness são outra opção para reduzir a reatividade, desde que o terapeuta tenha formação para conduzi-las.

A terceira frente trata de como o paciente expressa e usa a resposta de estresse. Inclui treino de assertividade para negociar prazos e limites, organização da rotina com pausas reais, retomada de atividades prazerosas e fortalecimento da rede de apoio.

Quando o estresse é ocupacional, o psicólogo também pode ajudar o paciente a identificar o que depende dele e o que depende da organização. Freitas e colaboradores (2018) destacam que fontes de estresse no trabalho docente incluem relações com alunos e responsáveis e carga de trabalho, o que mostra que nem tudo se resolve no plano individual. Para psicólogos que atuam em organizações, o tema se conecta à NR-01 e aos riscos psicossociais.

No prontuário, registre os sintomas levantados, as fontes de estresse, a fase estimada, as intervenções de cada frente e a resposta do paciente. Reavaliar periodicamente os mesmos sintomas, com base no levantamento inicial, permite comparar a evolução de forma mais objetiva do que a impressão geral da sessão.

Um diário breve, em que o paciente anota o nível de tensão, as horas de sono e as situações mais estressantes da semana, ajuda a identificar padrões e a ajustar o plano. Se os sintomas se agravarem, houver piora importante do humor ou surgirem problemas de saúde, o plano deve incluir encaminhamento e trabalho articulado com a equipe de saúde, respeitando o sigilo profissional.

Caso fictício, criado para fins didáticos.

Cláudia, 46 anos, enfermeira e mãe de dois adolescentes, chegou ao consultório encaminhada pelo clínico geral após exames que não explicavam suas dores de cabeça e insônia. Relatou que, havia mais de um ano, acumulava plantões extras e cuidava da mãe idosa. Dizia: "não tenho tempo nem para ficar doente".

Na avaliação, a psicóloga levantou sintomas físicos e mentais, frequência e intensidade, e mapeou as fontes de estresse. Cláudia ainda trabalhava, mas sentia-se cada vez mais fraca e irritada, um quadro compatível com o desgaste descrito na fase de quase-exaustão. Depois de discutir com ela o conceito de estresse e a resposta do corpo, as duas organizaram o plano em três frentes.

Na primeira, trabalharam a crença "se eu não der conta de tudo, estou falhando com todos". Na segunda, Cláudia aprendeu o relaxamento progressivo, praticando por alguns minutos antes de dormir. Na terceira, treinou pedir ajuda aos irmãos no cuidado com a mãe e negociou a redução dos plantões extras. Ao longo de alguns meses, o sono melhorou e as dores de cabeça ficaram menos frequentes.

• Aceitar "estresse" como explicação suficiente: como mostram Filgueiras e Hippert (1999), o termo é usado de forma ampla e imprecisa; é preciso descrever sintomas, fontes e fase.
• Ignorar queixas físicas: dores, alterações de pressão e problemas digestivos exigem avaliação médica antes de serem atribuídos ao estresse.
• Focar só no relaxamento: o modelo de Lipp prevê três frentes; reduzir a reação física sem trabalhar interpretação e enfrentamento limita os resultados.
• Responsabilizar apenas o indivíduo: estressores organizacionais e sociais reais precisam ser reconhecidos.
• Usar instrumentos sem conferir o SATEPSI: o status de qualquer teste deve ser verificado antes do uso profissional.
• Não investigar quadros associados: ansiedade, depressão e burnout devem entrar no diagnóstico diferencial.