Avaliação de risco de suicídio: um guia para a prática clínica

O Manual de Intervenções mhGAP (OPAS/OMS, versão 2.0, feito para a rede de atenção básica à saúde) orienta verificar se há pensamentos, planos e atos de autoagressão durante a avaliação inicial e, daí em diante, periodicamente. Toda pessoa com mais de 10 anos que apresente uma das condições prioritárias de saúde mental, neurológicas ou por uso de substâncias do manual, dor crônica ou sofrimento emocional agudo deve ser questionada sobre pensamentos ou planos de autoagressão no último mês e sobre atos de autoagressão no último ano.

O Ministério da Saúde afirma que não há uma "receita" para detectar seguramente quando uma pessoa está vivenciando uma crise suicida, e que os sinais de alerta não devem ser considerados isoladamente.

O CRP-12 (Santa Catarina) lembra que a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), com os CAPS, as unidades básicas de saúde e os serviços de urgência e emergência, deve ser reconhecida como aliada da psicóloga no cuidado de pessoas em risco de suicídio. O mhGAP orienta consultar um especialista em saúde mental, se disponível.

O mhGAP é direto: perguntar sobre autoagressão não provoca atos de autoagressão. Com frequência, a pergunta reduz a ansiedade associada a pensamentos ou atos de autoagressão e ajuda a pessoa a se sentir compreendida. O manual recomenda estabelecer uma relação com a pessoa antes de fazer as perguntas e pedir que ela explique as razões de causar danos a si própria.

Entre as mensagens que o manual orienta passar à pessoa e aos cuidadores estão: é permitido falar de suicídio, e falar de suicídio não provoca o ato. A Organização Mundial da Saúde acrescenta que, por causa do estigma, a maioria das pessoas que pensam em suicídio não sabe com quem falar, e que falar abertamente pode dar à pessoa outras opções ou tempo para repensar a decisão.

Cuidados descritos nas fontes oficiais:

• Encontre um momento apropriado e um lugar calmo para falar sobre suicídio, ouça com a mente aberta e ofereça apoio (Ministério da Saúde, em orientação ao público geral).
• Trate quem se autoagrediu com a mesma atenção, respeito e privacidade dedicados a outras pessoas e seja sensível ao sofrimento emocional associado (mhGAP).
• O sigilo tem limites: em situações de risco à vida da pessoa atendida ou de terceiros, a quebra de sigilo pode ser cogitada, desde que fundamentada no princípio do menor prejuízo (CRP-12; veja a seção sobre sigilo).

Este guia descreve o que investigar, nunca métodos.

Pensamentos e planos

O mhGAP pergunta por pensamentos ou planos de autoagressão no último mês e por atos de autoagressão no último ano. Para saber se há risco iminente, o manual orienta perguntar à pessoa e aos cuidadores se há algum destes: pensamentos ou plano atuais de autoagressão ou suicídio; ou história de pensamentos ou plano no último mês, ou de ato no último ano, em uma pessoa que agora está extremamente agitada, violenta, sofrendo ou não se comunica. Se houver, é provável que haja risco iminente (veja a seção sobre risco iminente).

Tentativas anteriores

Para a Organização Mundial da Saúde, uma tentativa de suicídio anterior é o fator de risco mais importante para o suicídio na população geral.

Acesso aos meios

A OMS aponta o acesso aos meios como fator de risco importante e a restrição do acesso aos meios como elemento-chave da prevenção. O mhGAP orienta recomendar à pessoa e aos cuidadores que restrinjam o acesso a meios de autoagressão ou suicídio quando a pessoa tiver pensamentos ou planos de autoagressão ou suicídio.

Condições associadas e razões para viver

O mhGAP pede verificar se há condições concomitantes (depressão, transtornos por uso de substâncias, psicoses, epilepsia e transtornos mentais e comportamentais de crianças e adolescentes), dor crônica e sintomas emocionais suficientemente graves para justificar tratamento. No apoio à pessoa, orienta explorar razões e maneiras para permanecer vivo e concentrar-se nos pontos fortes dela, incentivando-a a falar sobre como resolveu problemas anteriores.

No relatório Preventing suicide: a global imperative, a OMS observa que, com frequência, vários fatores de risco atuam de forma cumulativa para aumentar a vulnerabilidade de uma pessoa ao comportamento suicida. O Ministério da Saúde lembra que fatores como perda de emprego, discriminação por orientação sexual e identidade de gênero, conflitos familiares, perda de um ente querido e doenças crônicas podem vulnerabilizar, ainda que não possam ser considerados determinantes para o suicídio.

Fatores de risco citados pela OMS

• Individuais: tentativas de suicídio anteriores, transtornos mentais, uso nocivo de álcool, perda financeira, dor crônica, história familiar de suicídio e desesperança.
• Comunidade e relações: guerra e desastres, estresse de aculturação (como entre povos indígenas ou pessoas deslocadas), discriminação, sensação de isolamento, abuso, violência e relações conflituosas.
• Sistema de saúde e sociedade: dificuldade de acesso ao cuidado necessário, fácil disponibilidade dos meios, cobertura da mídia que sensacionaliza o suicídio e estigma contra quem busca ajuda.

Fatores de proteção citados pela OMS

• Relações pessoais fortes: parceiros, família, colegas e amigos podem dar apoio nos momentos de crise.
• Estratégias positivas de enfrentamento e bem-estar: autoestima, autoeficácia e habilidade de resolver problemas, o que inclui a capacidade de pedir ajuda quando necessário.
• Crenças religiosas ou espirituais: a OMS pede cautela, porque a proteção depende de práticas e interpretações culturais e do contexto.

Na atualização de 2023 das diretrizes mhGAP, a OMS diz que intervenções do tipo plano de segurança (baseadas nos princípios do plano de segurança, com vários componentes ou complementadas por seguimento ou apoio) podem ser consideradas para pessoas com pensamentos ou planos de autoagressão no último mês ou atos de autoagressão no último ano. É uma recomendação condicional, com certeza de evidência muito baixa.

No perfil de evidências que sustenta essa recomendação, a OMS descreve o plano de segurança como uma lista escrita de estratégias de enfrentamento e de fontes de apoio, feita sob medida, que a pessoa pode usar para aliviar uma crise. Uma característica importante é a construção conjunta, envolvendo a pessoa, a profissional e, muitas vezes, cuidadores ou pessoas de apoio. Na descrição original, são seis passos:

1. reconhecer sinais de alerta de uma crise suicida iminente;
2. usar estratégias internas de enfrentamento;
3. usar contatos e ambientes sociais para se distrair dos pensamentos suicidas;
4. recorrer a familiares ou amigos para ajudar a resolver a crise;
5. contatar profissionais ou serviços de saúde mental;
6. restringir o acesso a meios letais.

No Brasil, entre os lugares onde buscar ajuda, o Ministério da Saúde lista os CAPS e as unidades básicas de saúde; UPA 24h, SAMU (192), pronto-socorro e hospitais; e o CVV (188).

O sigilo protege a intimidade da pessoa atendida (Código de Ética Profissional do Psicólogo, art. 9º), mas não é absoluto. O art. 10 diz que, nas situações de conflito entre o dever de sigilo e os princípios fundamentais do Código, excetuados os casos previstos em lei, a psicóloga poderá decidir pela quebra de sigilo, baseando a decisão na busca do menor prejuízo. Havendo quebra, deverá restringir-se a prestar as informações estritamente necessárias (parágrafo único).

O CRP-12 orienta que, em situações de risco à vida da pessoa atendida ou de terceiros, a quebra de sigilo pode ser cogitada, desde que fundamentada no princípio do menor prejuízo. A psicóloga deve avaliar cuidadosamente os riscos envolvidos, registrar os elementos que embasaram a decisão e limitar-se às informações estritamente necessárias, contando, sempre que viável, com supervisão técnica. A quebra de sigilo nunca deve ser banalizada ou automatizada.

Orientações práticas das fontes oficiais:

• Inclua os cuidadores se a pessoa desejar o apoio deles durante a avaliação e o tratamento (mhGAP).
• Em perigo imediato, procure ajuda de serviços de saúde e de emergência e entre em contato com alguém de confiança indicado pela própria pessoa (Ministério da Saúde, em orientação ao público geral).
• Conheça a RAPS do território da pessoa: CAPS, unidades básicas de saúde e serviços de urgência e emergência. No atendimento on-line, esse conhecimento é ainda mais necessário (CRP-12).
• Registre nos documentos do caso todas as providências adotadas, como contatos com a rede de apoio e encaminhamentos (CRP-12).
• Tentativa de suicídio é de notificação compulsória imediata (até 24 horas) à Secretaria Municipal de Saúde, pela lista nacional do Ministério da Saúde, e o CRP-12 orienta que a psicóloga tem essa obrigação. O guia de sigilo profissional do psicólogo detalha a regra.

Pelo mhGAP, é provável que haja risco iminente quando há pensamentos ou plano atuais de autoagressão ou suicídio, ou história de pensamentos ou plano no último mês (ou de ato no último ano) em uma pessoa que agora está extremamente agitada, violenta, sofrendo ou não se comunica. Para esses casos, o manual (pensado para serviços de saúde da atenção básica) orienta:

• Não deixar a pessoa sozinha.
• Eliminar os meios de autoagressão ou suicídio.
• Criar um ambiente seguro e de apoio e designar alguém, da equipe ou da família, para garantir a segurança da pessoa o tempo todo.
• Dar atenção ao estado mental e ao sofrimento emocional, oferecer psicoeducação à pessoa e aos cuidadores e ativar o apoio psicossocial.
• Consultar um especialista em saúde mental, se disponível, e manter contato e seguimento periódicos.

Em perigo imediato, o Ministério da Saúde orienta procurar ajuda de profissionais de serviços de saúde e de emergência.

O CRP-12 considera a supervisão técnica com psicólogas mais experientes um recurso indispensável diante da complexidade das situações de risco de suicídio. Segundo o conselho, a supervisão fortalece a segurança técnica, ampara decisões difíceis, como a quebra de sigilo ou a necessidade de encaminhamentos, e reforça a responsabilidade compartilhada; é recomendável buscá-la sempre que houver insegurança ou necessidade de apoio para manejar a demanda.

Este texto é educativo e reúne apenas o que as fontes oficiais citadas dizem. Não substitui a formação específica, a supervisão, a orientação do seu Conselho Regional e o seu julgamento clínico diante de cada pessoa.

Para temas frequentemente entrelaçados ao risco, veja também depressão na clínica do psicólogo.