Termo de Consentimento

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA ATENDIMENTO PSICOLÓGICO

1. IDENTIFICAÇÃO DAS PARTES
Psicólogo(a) responsável: [nome completo], inscrito(a) no CRP nº [00/000000].
Endereço/contato profissional: [endereço, telefone, e-mail].
Cliente/atendido(a): [nome completo], documento [RG/CPF], data de nascimento [dd/mm/aaaa].
(Se aplicável) Responsável legal: [nome completo], [vínculo: mãe/pai/tutor], documento [RG/CPF].

2. OBJETIVO DO TRABALHO
O presente atendimento psicológico tem como finalidade [descrever: acompanhamento psicoterapêutico, orientação, avaliação psicológica etc.], a partir da demanda apresentada por [cliente/responsável]. O trabalho será conduzido segundo referencial teórico-técnico da abordagem [abordagem], sem garantia de resultados específicos, uma vez que os efeitos dependem da participação do(a) cliente e de fatores individuais.

3. PROCEDIMENTOS E FREQUÊNCIA
Os encontros terão duração aproximada de [00] minutos, com frequência [semanal/quinzenal/outra], na modalidade [presencial/on-line], em [local ou plataforma]. Os procedimentos poderão incluir [entrevistas, escuta clínica, aplicação de instrumentos, orientações etc.]. Reagendamentos e faltas seguirão o combinado: [regra de remarcação/valores, quando houver].

4. SIGILO E SEUS LIMITES LEGAIS
As informações compartilhadas são protegidas pelo sigilo profissional, conforme o Código de Ética Profissional do Psicólogo (Resolução CFP nº 010/2005). O sigilo poderá ser excepcionado apenas nas hipóteses previstas em lei e no Código de Ética — em especial situações de risco à vida ou à integridade do(a) cliente ou de terceiros —, restringindo-se a comunicação ao estritamente necessário. [Quando houver trabalho em equipe/supervisão, informar o compartilhamento restrito de informações.]

5. USO DE DADOS E REGISTRO
Os registros dos atendimentos serão elaborados e guardados sob responsabilidade do(a) psicólogo(a), com acesso restrito, pelo prazo mínimo previsto na Resolução CFP nº 001/2009. O tratamento de dados pessoais observa a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018). Eventual uso para ensino, pesquisa ou publicação dependerá de consentimento específico e garantirá o anonimato: [ ] autorizo [ ] não autorizo.

6. DIREITOS DO CLIENTE E REVOGAÇÃO
O(a) cliente/responsável tem direito a informações claras sobre o trabalho, a esclarecer dúvidas a qualquer tempo e a solicitar documentos psicológicos cabíveis. O consentimento é livre e pode ser revogado a qualquer momento, por escrito ou verbalmente, sem prejuízo ao(à) cliente, encerrando-se ou ajustando-se o atendimento conforme a necessidade.

7. DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO
Declaro que li/ouvi as informações acima, que minhas dúvidas foram esclarecidas e que concordo, de forma livre e esclarecida, com o atendimento psicológico nos termos aqui descritos.

8. LOCAL, DATA E ASSINATURAS
[Cidade/UF], [dd] de [mês] de [aaaa].

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[Nome do(a) cliente ou do(a) responsável legal]

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[Nome do(a) psicólogo(a)] — CRP nº [00/000000]
Assinatura e carimbo

Documento elaborado conforme o Código de Ética Profissional do Psicólogo (Resolução CFP nº 010/2005) e a Resolução CFP nº 06/2019, sob responsabilidade técnica do(a) psicólogo(a) signatário(a).

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA ATENDIMENTO PSICOLÓGICO

1. IDENTIFICAÇÃO DAS PARTES
Psicóloga responsável: Mariana Exemplo Ribeiro, inscrita no CRP nº 06/000000.
Contato profissional: Rua Exemplo, 000, Sala 00, São Paulo/SP — (00) 00000-0000 — contato@exemplo.com.
Cliente: Ana Exemplo de Souza, RG nº 00.000.000-0, nascida em 12/03/1990.

2. OBJETIVO DO TRABALHO
O atendimento tem como finalidade o acompanhamento psicoterapêutico individual, a partir da demanda relatada pela cliente relacionada a manejo de estresse e organização de rotina. O trabalho será conduzido sob referencial da abordagem cognitivo-comportamental, sem garantia de resultados específicos, dependendo os efeitos da participação da cliente e de fatores individuais.

3. PROCEDIMENTOS E FREQUÊNCIA
Os encontros terão duração aproximada de 50 minutos, com frequência semanal, na modalidade presencial, no consultório indicado acima. Os procedimentos incluem escuta clínica, entrevistas e, quando pertinente, orientações e propostas de atividades entre sessões. Faltas sem aviso com antecedência mínima de 24 horas seguirão o combinado quanto ao reagendamento.

4. SIGILO E SEUS LIMITES LEGAIS
As informações compartilhadas são protegidas pelo sigilo profissional, conforme o Código de Ética Profissional do Psicólogo (Resolução CFP nº 010/2005). O sigilo poderá ser excepcionado apenas nas hipóteses previstas em lei e no Código de Ética, em especial situações de risco à vida ou à integridade da cliente ou de terceiros, limitando-se a comunicação ao estritamente necessário.

5. USO DE DADOS E REGISTRO
Os registros serão elaborados e guardados sob responsabilidade da psicóloga, com acesso restrito, pelo prazo mínimo previsto na Resolução CFP nº 001/2009, observada a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018). Para eventual uso em supervisão, ensino ou pesquisa, com garantia de anonimato: [X] autorizo [ ] não autorizo.

6. DIREITOS DA CLIENTE E REVOGAÇÃO
A cliente tem direito a informações claras sobre o trabalho e a esclarecer dúvidas a qualquer tempo. O consentimento é livre e pode ser revogado a qualquer momento, por escrito ou verbalmente, sem prejuízo à cliente.

7. DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO
Declaro que li as informações acima, que minhas dúvidas foram esclarecidas e que concordo, de forma livre e esclarecida, com o atendimento psicológico nos termos aqui descritos.

8. LOCAL, DATA E ASSINATURAS
São Paulo/SP, 10 de fevereiro de 2026.

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Ana Exemplo de Souza (cliente)

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Mariana Exemplo Ribeiro — CRP nº 06/000000
Assinatura e carimbo

Exemplo fictício, apenas ilustrativo. Modelo elaborado conforme o Código de Ética Profissional do Psicólogo (Resolução CFP nº 010/2005) e a Resolução CFP nº 06/2019, sob responsabilidade técnica do(a) profissional; dados meramente ilustrativos, não correspondendo a pessoa real.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA ATENDIMENTO PSICOLÓGICO DE CRIANÇA/ADOLESCENTE

1. IDENTIFICAÇÃO DAS PARTES
Psicólogo responsável: Rafael Exemplo Nogueira, inscrito no CRP nº 08/000000.
Contato profissional: Av. Exemplo, 000, Sala 00, Curitiba/PR — (00) 00000-0000 — contato@exemplo.com.
Atendido: Lucas Exemplo Martins, 9 anos, nascido em 05/06/2016.
Responsável legal: Patrícia Exemplo Martins, mãe, CPF nº 000.000.000-00.

2. OBJETIVO DO TRABALHO
O atendimento tem como finalidade o acompanhamento psicológico infantil, a partir da demanda apresentada pela responsável, relacionada à adaptação escolar e ao manejo de rotina. O trabalho será conduzido com recursos adequados à faixa etária (ludoterapia e entrevistas), sem garantia de resultados específicos.

3. PROCEDIMENTOS E FREQUÊNCIA
Os encontros terão duração aproximada de 45 minutos, com frequência semanal, na modalidade presencial. Poderão ocorrer entrevistas de orientação com a responsável e, mediante autorização, contatos pontuais com a escola, limitados ao necessário ao acompanhamento.

4. SIGILO E SEUS LIMITES LEGAIS
As informações são protegidas pelo sigilo profissional, conforme o Código de Ética Profissional do Psicólogo (Resolução CFP nº 010/2005). No atendimento de crianças e adolescentes, as informações prestadas à responsável restringem-se ao necessário para o acompanhamento, preservando-se a privacidade do atendido. O sigilo poderá ser excepcionado apenas nas hipóteses previstas em lei e no Código de Ética, em especial situações de risco à vida ou à integridade do atendido ou de terceiros, com comunicação restrita ao estritamente necessário e, quando cabível, aos órgãos de proteção.

5. USO DE DADOS E REGISTRO
Os registros serão elaborados e guardados sob responsabilidade do psicólogo, com acesso restrito, pelo prazo mínimo previsto na Resolução CFP nº 001/2009, observada a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018). Para eventual uso em supervisão, ensino ou pesquisa, com garantia de anonimato: [ ] autorizo [X] não autorizo.

6. DIREITOS E REVOGAÇÃO
A responsável tem direito a informações claras sobre o trabalho e a esclarecer dúvidas a qualquer tempo. O consentimento é livre e pode ser revogado a qualquer momento, por escrito ou verbalmente, sem prejuízo ao atendido.

7. ASSENTIMENTO DO ATENDIDO
Sempre que possível, o atendido será informado, em linguagem adequada à sua idade, sobre os objetivos do atendimento, buscando-se sua concordância (assentimento) para participar das atividades.

8. DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO
Declaro, na condição de responsável legal, que li as informações acima, que minhas dúvidas foram esclarecidas e que autorizo, de forma livre e esclarecida, o atendimento psicológico do menor nos termos aqui descritos.

9. LOCAL, DATA E ASSINATURAS
Curitiba/PR, 18 de março de 2026.

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Patrícia Exemplo Martins (responsável legal — mãe)

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Rafael Exemplo Nogueira — CRP nº 08/000000
Assinatura e carimbo

Exemplo fictício, apenas ilustrativo. Modelo elaborado conforme o Código de Ética Profissional do Psicólogo (Resolução CFP nº 010/2005) e a Resolução CFP nº 06/2019, sob responsabilidade técnica do(a) profissional; dados meramente ilustrativos, não correspondendo a pessoa real.