10 perguntas indispensáveis na ficha de anamnese psicológica

A anamnese é a entrevista inicial em que a(o) psicóloga(o) reúne, de forma organizada, a história e a demanda de quem procura atendimento. Ela não é um formulário burocrático: é um instrumento clínico interno que orienta a formulação do caso, as hipóteses de trabalho e o planejamento do processo.

Como todo registro decorrente da prestação de serviço psicológico, a anamnese integra o prontuário do paciente. Isso a coloca sob o sigilo profissional previsto no Código de Ética Profissional do Psicólogo e sob as regras de registro e guarda da Resolução CFP 001/2009. O conteúdo pertence ao contexto do atendimento e só pode ser compartilhado nas hipóteses éticas e legais cabíveis.

Vale distinguir a anamnese dos documentos formais. A anamnese é a base clínica; o relatório, o laudo e o parecer são produtos específicos, destinados a terceiros, com estrutura própria definida pela Resolução CFP 06/2019. Eles se apoiam nas informações do atendimento, mas não se confundem com a ficha de entrevista inicial.

Abaixo estão as 10 perguntas indispensáveis, organizadas pelas áreas clássicas da anamnese. Trate-as como eixos norteadores, e não como um roteiro fixo: a ordem, a profundidade e as palavras exatas variam conforme o vínculo, a abordagem teórica e o público atendido.

Lista para copiar:

1. Identificação: Pode me contar seus dados principais? (nome, idade, escolaridade, ocupação, estado civil, com quem mora e quem indicou ou encaminhou o atendimento)
2. Queixa/demanda: O que traz você aqui hoje? Qual é a principal dificuldade, nas suas próprias palavras?
3. Queixa/demanda: O que você espera deste processo? Que mudança gostaria de alcançar?
4. História da queixa: Quando isso começou e como evoluiu até agora? (início, frequência, intensidade, o que melhora e o que piora)
5. Antecedentes: Você já fez acompanhamento psicológico ou psiquiátrico antes? Usa ou já usou alguma medicação?
6. Antecedentes: Como está sua saúde de modo geral? (condições clínicas, cirurgias ou internações, uso de álcool ou outras substâncias)
7. História familiar: Como é sua família e a convivência entre vocês? Há histórico de sofrimento psíquico ou adoecimento na família?
8. Rotina/desenvolvimento: Como é sua rotina hoje? (sono, alimentação, trabalho ou estudo, lazer e relações sociais)
9. Rotina/desenvolvimento: Há acontecimentos marcantes na sua história de vida ou no seu desenvolvimento que você considera importantes?
10. Rede de apoio: Com quem você conta nos momentos difíceis? Como você tem se sentido em relação a si mesmo e à vida? (abre espaço para avaliar rede de apoio e, quando indicado, sinais de risco)

As mesmas seis áreas valem para todos os públicos, mas a forma de perguntar muda conforme a idade e o contexto. Adaptar não é abandonar o roteiro: é ajustar a linguagem, os informantes e o foco.

• Adultos: a entrevista costuma ser feita diretamente com a pessoa. Aprofunde história de vida, trabalho, relações e rede de apoio. As perguntas de expectativa (nº 3) e de rotina (nº 8) ajudam a definir objetivos realistas.
• Crianças: boa parte das respostas vem dos responsáveis. Inclua história gestacional, parto, marcos de desenvolvimento (motor, linguagem, controle esfincteriano), sono, alimentação, comportamento e vida escolar. A queixa muitas vezes é trazida pela família ou pela escola, então distinga a demanda de quem traz da experiência da criança.
• Adolescentes: equilibre autonomia e envolvimento da família. Explique o sigilo e seus limites de forma acessível, dê espaço para a queixa do próprio adolescente (nº 2) e observe questões escolares, sociais e de identidade.

Reunir informações sensíveis exige responsabilidade. Antes de iniciar, informe a pessoa (ou o responsável) sobre o sigilo, seus limites e o fato de que o atendimento será registrado — de preferência com um termo de consentimento. Transparência sobre o serviço prestado é parte de uma prática ética.

O registro deve ser objetivo e pertinente: anote o necessário para a condução do caso, evitando juízos desnecessários. Como parte do prontuário, a anamnese segue as regras de guarda da Resolução CFP 001/2009, que estabelece prazo mínimo de 5 anos de guarda do registro documental, em condições que preservem o sigilo (arquivo físico protegido ou meio digital seguro).

Por fim, lembre-se de que a anamnese não substitui os documentos formais. Se surgir a necessidade de comunicar algo a terceiros, produza o documento adequado — relatório, laudo ou parecer — conforme a finalidade e a Resolução CFP 06/2019, e nunca compartilhe a ficha de entrevista inicial em si.

As 10 perguntas abrem os temas, mas muitas respostas chegam curtas: "não sei", "normal", "mais ou menos". Ter à mão perguntas de continuação evita que a ficha fique cheia de lacunas ou que a entrevista vire interrogatório. Algumas sugestões, organizadas pelos mesmos eixos:

• Queixa: "Pode me dar um exemplo recente de quando isso aconteceu?" Exemplos concretos dizem mais do que descrições gerais.
• Expectativa: "Se o atendimento der certo, o que vai estar diferente no seu dia a dia?" A resposta ajuda a transformar expectativas vagas em objetivos de trabalho.
• História da queixa: "O que estava acontecendo na sua vida quando isso começou?" Liga o início da queixa ao contexto.
• Antecedentes: "O que ajudou e o que não ajudou nos acompanhamentos anteriores?" Evita repetir caminhos que já não funcionaram.
• Família: "Quem da família sabe que você está aqui?" Revela rede de apoio e possíveis tensões sem exigir um relato extenso.
• Rotina: "Como foi o seu dia ontem, do acordar ao dormir?" Um dia real substitui a resposta genérica "minha rotina é normal".

Use essas perguntas com parcimônia. O objetivo é qualificar a informação pertinente à demanda, não coletar tudo o que for possível.

A ficha de anamnese é o primeiro conteúdo do prontuário, e a Resolução CFP nº 001/2009 diz o que esse registro deve contemplar. Pelo art. 2º, os documentos agrupados nos registros incluem, entre outros, a identificação do usuário (inciso I) e a avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho (inciso II). Ou seja, ao final da entrevista inicial, o prontuário deve mostrar não só o que foi perguntado, mas a síntese do que foi compreendido e os objetivos combinados.

Uma forma prática de cumprir isso é fechar a ficha com três linhas próprias, escritas por você depois da sessão:

1. Demanda compreendida: a queixa traduzida em linguagem técnica, sem rótulos.
2. Objetivos iniciais: o que se pretende trabalhar, em termos verificáveis.
3. Conduta: continuidade, frequência, eventual encaminhamento.

O § 1º do art. 1º da mesma Resolução descreve o registro documental como um conjunto de informações que contempla de forma sucinta o trabalho prestado. Uma ficha com dez respostas longas e nenhuma síntese cumpre mal essa função; dez respostas objetivas e três linhas de síntese cumprem bem.

Um ponto que muda a forma de anotar: quando o registro é feito em prontuário, a Resolução CFP nº 001/2009, art. 5º, inciso II, garante ao usuário ou representante legal o acesso integral às informações registradas. A ficha de anamnese, portanto, pode ser lida pela própria pessoa atendida.

Isso não significa escrever menos, e sim escrever melhor:

• Descreva o que foi relatado, com atribuição ("relatou", "referiu"), em vez de impressões pessoais.
• Evite adjetivos que você não diria à pessoa em uma conversa respeitosa.
• Ao registrar informações sobre terceiros trazidas pela pessoa, anote só o que tem função clínica.

Em atendimentos de crianças e adolescentes, o acesso do representante legal pede atenção adicional ao combinar o sigilo desde o início. Veja orientações em sigilo com adolescentes e responsáveis.

Dois contextos têm regras próprias na Resolução CFP nº 001/2009:

• Serviço-escola e estágio: o registro deve conter a identificação e a assinatura do responsável técnico ou supervisor e do estagiário (art. 3º). O parágrafo único acrescenta que o supervisor deve solicitar do estagiário o registro de todas as atividades e acontecimentos com os usuários. Na prática, a ficha de anamnese feita pelo estagiário precisa ser revisada e assinada pelo supervisor.
• Serviço multiprofissional: o registro deve ser feito em prontuário único, e devem ser registradas apenas as informações necessárias ao cumprimento dos objetivos do trabalho (art. 6º e parágrafo único). Em hospitais, CAPS ou clínicas com equipe, a ficha completa de anamnese psicológica não precisa, e muitas vezes não deve, ir integralmente para o prontuário compartilhado.

No caso multiprofissional, uma saída comum é registrar no prontuário único uma síntese com o que a equipe precisa saber para o cuidado, mantendo as informações sigilosas que não servem aos objetivos da equipe sob guarda exclusiva do psicólogo, sempre de acordo com as regras do serviço e o Código de Ética.

Caso fictício, criado para fins didáticos.

Joana, estagiária em um serviço-escola, faz a entrevista inicial de Paulo, 52 anos, que chega encaminhado pela unidade de saúde por dificuldade de dormir desde a aposentadoria. As perguntas de rotina e de rede de apoio mostram dias sem atividade estruturada e pouco contato com amigos antigos. A pergunta sobre expectativas, com aprofundamento, revela que ele quer "voltar a ter um motivo para levantar cedo".

Ao fim, Joana escreve a síntese: demanda compreendida (alterações de sono e de rotina associadas à transição para a aposentadoria), objetivos iniciais (reorganização da rotina e ampliação de contatos sociais) e conduta (atendimento semanal, com reavaliação dos objetivos após algumas sessões). A supervisora revisa, assina com Joana, e a ficha entra no prontuário com as duas assinaturas, como pede a Resolução CFP nº 001/2009, art. 3º.