10 perguntas indispensáveis na ficha de anamnese psicológica

A anamnese é a entrevista inicial em que a(o) psicóloga(o) reúne, de forma organizada, a história e a demanda de quem procura atendimento. Ela não é um formulário burocrático: é um instrumento clínico interno que orienta a formulação do caso, as hipóteses de trabalho e o planejamento do processo.

Como todo registro decorrente da prestação de serviço psicológico, a anamnese integra o prontuário do paciente. Isso a coloca sob o sigilo profissional previsto no Código de Ética Profissional do Psicólogo e sob as regras de registro e guarda da Resolução CFP 001/2009. O conteúdo pertence ao contexto do atendimento e só pode ser compartilhado nas hipóteses éticas e legais cabíveis.

Vale distinguir a anamnese dos documentos formais. A anamnese é a base clínica; o relatório, o laudo e o parecer são produtos específicos, destinados a terceiros, com estrutura própria definida pela Resolução CFP 06/2019. Eles se apoiam nas informações do atendimento, mas não se confundem com a ficha de entrevista inicial.

Abaixo estão as 10 perguntas indispensáveis, organizadas pelas áreas clássicas da anamnese. Trate-as como eixos norteadores, e não como um roteiro fixo: a ordem, a profundidade e as palavras exatas variam conforme o vínculo, a abordagem teórica e o público atendido.

Lista para copiar:

1. Identificação: Pode me contar seus dados principais? (nome, idade, escolaridade, ocupação, estado civil, com quem mora e quem indicou ou encaminhou o atendimento)
2. Queixa/demanda: O que traz você aqui hoje? Qual é a principal dificuldade, nas suas próprias palavras?
3. Queixa/demanda: O que você espera deste processo? Que mudança gostaria de alcançar?
4. História da queixa: Quando isso começou e como evoluiu até agora? (início, frequência, intensidade, o que melhora e o que piora)
5. Antecedentes: Você já fez acompanhamento psicológico ou psiquiátrico antes? Usa ou já usou alguma medicação?
6. Antecedentes: Como está sua saúde de modo geral? (condições clínicas, cirurgias ou internações, uso de álcool ou outras substâncias)
7. História familiar: Como é sua família e a convivência entre vocês? Há histórico de sofrimento psíquico ou adoecimento na família?
8. Rotina/desenvolvimento: Como é sua rotina hoje? (sono, alimentação, trabalho ou estudo, lazer e relações sociais)
9. Rotina/desenvolvimento: Há acontecimentos marcantes na sua história de vida ou no seu desenvolvimento que você considera importantes?
10. Rede de apoio: Com quem você conta nos momentos difíceis? Como você tem se sentido em relação a si mesmo e à vida? (abre espaço para avaliar rede de apoio e, quando indicado, sinais de risco)

As mesmas seis áreas valem para todos os públicos, mas a forma de perguntar muda conforme a idade e o contexto. Adaptar não é abandonar o roteiro: é ajustar a linguagem, os informantes e o foco.

• Adultos: a entrevista costuma ser feita diretamente com a pessoa. Aprofunde história de vida, trabalho, relações e rede de apoio. As perguntas de expectativa (nº 3) e de rotina (nº 8) ajudam a definir objetivos realistas.
• Crianças: boa parte das respostas vem dos responsáveis. Inclua história gestacional, parto, marcos de desenvolvimento (motor, linguagem, controle esfincteriano), sono, alimentação, comportamento e vida escolar. A queixa muitas vezes é trazida pela família ou pela escola, então distinga a demanda de quem traz da experiência da criança.
• Adolescentes: equilibre autonomia e envolvimento da família. Explique o sigilo e seus limites de forma acessível, dê espaço para a queixa do próprio adolescente (nº 2) e observe questões escolares, sociais e de identidade.

Reunir informações sensíveis exige responsabilidade. Antes de iniciar, informe a pessoa (ou o responsável) sobre o sigilo, seus limites e o fato de que o atendimento será registrado — de preferência com um termo de consentimento. Transparência sobre o serviço prestado é parte de uma prática ética.

O registro deve ser objetivo e pertinente: anote o necessário para a condução do caso, evitando juízos desnecessários. Como parte do prontuário, a anamnese segue as regras de guarda da Resolução CFP 001/2009, que estabelece prazo mínimo de 5 anos de guarda do registro documental, em condições que preservem o sigilo (arquivo físico protegido ou meio digital seguro).

Por fim, lembre-se de que a anamnese não substitui os documentos formais. Se surgir a necessidade de comunicar algo a terceiros, produza o documento adequado — relatório, laudo ou parecer — conforme a finalidade e a Resolução CFP 06/2019, e nunca compartilhe a ficha de entrevista inicial em si.